보험사의 일방적인 실손보험 보상한도 축소 무효 결정

한국소비자원(이하 소보원) 소비자분쟁조정위원회(위원장 정병하, 이하 위원회)는 소비자들이 6개 보험사를 상대로 실손보험 보상한도 원상회복을 요구한 사건 12건에 대하여, 보상한도를 계약 당시대로 1억 원으로 유지하라고 판결했다.

 

보험사들은 지난 2009년 8월부터 9월 사이 보상한도를 1억 원으로 하는 갱신형 실손 의료보험 상품을 판매하였다가 3년 후 갱신 시 보상한도를 일방적으로 5,000만 원으로 축소한 것으로 나타났다.

 

 

 

보험사 측은 “｢보험업감독규정｣(이하 ｢감독규정｣) 부칙 제2조 제2항(경과규정)을 근거로 갱신 시 보상한도의 상한을 5,000만 원으로 정한 개정 표준약관을 적용해야 하고, 이와 같은 내용을 소비자에게 계약체결 당시 및 갱신 시 충분히 설명했다”고 주장했다.

 

하지만 위원회는 ｢감독규정｣ 부칙 경과규정은 ‘자기부담금 부과’의 경우에만 적용되는 것으로 ‘보상한도의 축소’에는 적용할 수 없으므로, 갱신 시 개정 표준약관(보상한도 5천만 원)을 적용할 법적 근거가 없다고 판단 한 것이다.

 

또한 ‘보상한도’는 보험사의 책임범위에 관한 것으로 구체적인 설명이 필요한 계약의 중요한 내용임에도 보험사가 계약체결 시 ‘보험약관 축소’에 대해 구체적으로 설명하지 않았다면, ｢약관의 규제에 관한 법률｣에 따라 보상한도를 축소한 변경 약관조항을 계약내용으로 주장할 수 없고 계약 당시와 동일하게 보상한도를 1억 원으로 봐야 한다고 결정했다.

 

이번 결정은 보험사의 광고와 안내를 신뢰하여 상품에 가입한 소비자를 보호하고, 보험가입자 확보에만 집중해 소비자에게 불이익이 될 수 있는 내용을 자세히 설명하지 않은 보험업계의 불완전판매 관행에 경종을 울렸다는데 의의가 있다.

 

한편, 위원회는 보험사에게 갱신형 보험상품 판매 시 소비자들이 상품의 특성을 이해하고 가입여부를 결정할 수 있도록 갱신 시 변경될 수 있는 계약내용에 대한 구체적인 설명을 촉구했다. 아울러 소비자들에게는 청약서, 상품설명서 등의 내용을 반드시 확인하고 가입할 것을 당부했다.

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